11.12.2018 – MEDIDAS LIMINARES PARA MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO – QUANDO E POR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É OBRIGADA A COBRIR!

Há casos que o paciente necessita de determinado medicamento para que possa desenvolver o tratamento prescrito pelo médico. Algumas vezes é essa a sua única alternativa diante do quadro clínico que apresenta; outras vezes, há outros medicamentos até mais em conta, que entretanto não surtiriam o mesmo efeito daquele pretendido pelo médico no caso concreto.

Estamos falando de medicamentos que precisam ser aplicados com regularidade mensal ou quinzenal. Por vezes é necessária a internação, em outros casos é preciso acompanhamento em ambiente ambulatorial. As ampolas de alguns desses medicamentos podem custar mais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Assim, a dose prescrita, a depender do paciente, pode atingir até R$ 20.000,00 (vinte mil reais) reais por sessão.

Certo é que grande parte dos brasileiros não possui tal disponibilidade financeira. Nesses casos, como proceder? Para as operadoras de planos de saúde, o custo, apenas da medicação, pode ser de mais de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) por ano, por paciente, mas que, por outro lado, parecem pouco significativos quando se está diante da vida de um filho.

Se você é titular ou beneficiário de plano de saúde, é importante analisar o contrato de prestação de serviços à luz das normas em vigor. Isso porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, possui um Rol de Procedimentos cuja cobertura é obrigatória que pode ser conferido nesse link:

ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA

Na hipótese de descumprimento pela operadora, cabe uma reclamação formal à ANS, bem como, se for o caso, o ajuizamento de ação judicial para obtenção do medicamento/tratamento pretendido.

Em casos muito urgentes, que o medicamento precisa ser ministrado em curto período de tempo ou que já se passou o prazo para a administração de determinada dose do medicamento, é possível um pedido liminar perante a autoridade judiciária competente.

A relação entre paciente e operadora de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A referida Súmula aplica-se à maior parte dos planos de saúde que conhecemos, já que entidades de autogestão não visam lucro e possuem um número muito limitado de beneficiários.

A responsabilidade, quando há relação de consumo, é objetiva, independentemente de culpa do fornecedor ou prestador de serviços. Há, ainda, o instituto da inversão do ônus da prova, já que o consumidor é parte hipossuficiente nessa relação jurídica, ou seja, a esta caberão alegações verossímeis (com probabilidade de certeza) e ao fornecedor a prova contrária. Não obstante, no caso de ação judicial, mostra-se prudente anexar aos autos laudo médico atualizado com a indicação e necessidade do medicamento/tratamento, bem como exames que comprovem o quadro clínico apresentado.

É o que ocorre com o medicamento REMICADE, que é utilizado em terapias imunobiológicas endovenosas, muito usado no tratamento de doenças autoimunes, que atacam o próprio corpo como se fosse um elemento estranho. Um exemplo de enfermidade tratada com REMICADE é a retocolite ou pancolite ulcerativa.

Temos ainda outros medicamentos, tais como o HUMIRA, usado para o tratamento da Doença de Crohn, que também se enquadra nesse rol de medicamentos de alto custo.

A Jurisprudência de nossos Tribunais, e também do STJ, vem se alinhando no sentido de que, quando estão em jogo bens como saúde e vida, estamos diante de direitos fundamentais que devem se sobrepor às clausulas econômicas de um contrato de prestação de serviço de plano de saúde.

Importante observar que ainda que exista outro tratamento possível e mais barato, não cabe à operadora a sua imposição como alternativa ao que foi prescrito pelo médico do paciente. Tal entendimento já resta consolidado no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, conforme Súmula nº 211/TJRJ:

Súmula nº 211 TJ/RJ “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”

Súmula nº 340 TJ/RJ. “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”

A negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento enseja inclusive dano moral. É o que diz a súmula 209 do TJRJ. O dano moral abrange tanto negativa de internação, como de prestação de serviços hospitalares, inclusive home care, devendo o quantum ser analisado de acordo com o caso concreto.

Nº. 209 “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”

Com isso ficamos por aqui.

Encaminhem suas dúvidas por e-mail ou deixem comentários no Youtube e no Jusbrasil.

http://bit.ly/direitoparatodos

Um grande abraço.

Fiquem com Deus.

Augusto Leitão.